上消参考资料化道出血诊治与病情评估

发布于:2021-10-23 21:45:17

上消化道出血诊治与病情评估 首都医科大学附属北京友谊医院 刘凤奎 上消化道出血指的是呕血、黑便、便血,这都是消化道出血,消化道出血指从发生在 从口腔到肛门的任何部位的出血。 这种出血可以是显性的,也可以是隐性的,所谓显性的是指能看见的,比如说病人有 呕血、黑便或者便血了,这是显性的。所谓隐性的就是看不出来是呕血还是黑便,但是做化 验可以查出来大便出血,所以这是隐性的。 消化道出血可表现出来的是呕血、黑便、便血, 这是可以显现的。另外还有一种情况, 呕吐出现的东西是咖啡样的,呕吐出来的东西有沉渣或者液体是咖啡样的,大便呈褐色或做 化验的时候潜血阳性。 这边可以介绍一下什么是上消化道出血,从哪个地方开始分出来是上消化道还是下消 化道,上消化道是指屈氏 (Treitz) 韧带以上消化道,包括食管、胃十二指肠、胰和胆,如 果做过胃肠吻合术后的上段空肠范围,也叫上消化道,所以这些个部位的出血就叫做上消化 道出血。 上消化道出血就是指着屈氏 (Treitz) 韧带以上的这些部位的出血,上消化道出血在 内科领域是常见的,有人统计过,急性上消化道出血约占内外科住院总数的 1 . 4 %。一 百个人住院内、外科里头有 1.4 的人是因为上消化道出血住院的,有的时候可以发生急性 出血,甚至严重者于数分钟内出现休克,这是一种比较急的。 但是上消化道出血是可愈的,有 80 %可愈, 20 %患者可再次复发,病死率比较低, 在过去来讲死亡率大概在 8 % —13 . 7 %。当然这里头也包括肝硬变、食道曲张的破裂 出血,这种的死亡率比较高,溃疡病出血死亡率是很低的。 上消化道出血的常见原因,一个是胃、十二指肠溃疡,这个是常见的,应该说是在上 消化道出血原因里头是占首位的,其次就是食管、胃底静脉曲张破裂,这是一般来讲仅次于 溃疡病,下边急性胃黏膜病变,胃黏膜的损伤,胃癌,还有胆道出血,十二指肠裂孔疝,贲 1 门撕裂,这些也可以是出血的原因,其他就是一些少见的病因也应该考虑到。上消化道出血 的原因从消化道本身来讲,依次是胃、十二指肠溃疡,食管、胃底静脉曲张破裂,急性胃黏 膜病变,胃癌,胆道出血,贲门撕裂,所以这些都是比较常见的。 除了上消化道出血消化道本身的原因意外,还可以是全身疾病表现在消化道出血,比 如说*病,过敏性紫癜,血小板减少性紫癜,重症感染,发生 DIC ,可以表现出来,但 是他不是消化道本身的问题,他是全身的原因,还有就是像风湿病引起的消化道出血, 出现消化道出血我们在诊断时候要考虑这么几个问题, 一个是要考虑确定是否为上消 化道出血,比如说要是上消化道出血他应该有呕血、黑便(柏油便)、潜血阳性,另外这里 头要除外假性呕血、假性黑便,一会咱们在后面还要讲,另外确定是否上消化道。 再有他的临床表现,失血性周围循环衰竭,可以有发热,消化道出血可以表现为有发 热的,可以表现实验室检查,血常规出现血色素的降低,红细胞减少,甚至可以出现氮质血 症。 另外在诊断时候要考虑他的出血量,出血量可以根据临床表现来估计。另外,出血程 度分级,活动性出血指征,是不是有再出血的危险因素,这都是临床应该考虑到的。另外要 判断出血是否停止,在临床诊断思维要考虑到出血的可能病因,比如说通过病史及检查提供 的线索,另外就是急诊内镜检查,现在常用的都是急诊胃镜了,还有选择性腹腔动脉造影, 还有上消化道造影(钡餐),还有的时候比较原始的吞线检查,同位素检查,这些个都可以 帮助寻找出血的原因,还有超声波( B 超)的检查。 下面咱们就考虑确定是否为消化道出血,当然和明显的有呕血及黑便 ( 柏油便 ) , 便潜血阳性,这样考虑到是消化道出血,但是要需除外假性呕血、假性黑便,什么是假性呕 血、假性黑便,就是你吐出来的东西虽然是血,但不一定是消化道的。 比如说说常见的口、鼻、咽喉部出血,比如说鼻子出血,鼻子出血后从鼻后孔咽下去 了,咽下去以后到胃里再吐出来,你从表面上看他是一个呕血,实际上不是消化道出血,这 个是可以除外的,因为是呼吸道的出血,表现出来的是消化道的,所以这是一种假性的出现, 是否是上消化道来的,还是鼻腔、口腔、咽腔部位的出血咽下去了,所以这种出血是一种假 性的。 1 另外我们对呕血与咯血,应当鉴别,你这个出血是呕出来的还是咯出来的,这样咱应 该鉴别,在临床上是非常有意义的,如果是呼吸道来的,咱应该是按呼吸道来治疗,如果是 消化道来的,应该是按消化道来治疗,所以这是不一样的,所以在临床上首先要区别开呼吸 道来的还是消化道来的。 区别分几个方面,呕出来的血是暗红的,咯出来的血应该是鲜红的,这是一点,从颜 色上,呕出来的血因为从胃出发,他往往混有食物,如果从呼吸道来的他可以夹杂一些痰或 者是气泡;另外要做检查酸碱度的话,呕出来的血应该是酸性的,咯出来的血应该是碱性的; 再有就是伴随症状,呕血的时候伴有恶性,咯血的时候常常伴有咳嗽;通过病史我们也可以 问,他要是呕血,因为呕血是溃疡病多,他往往有消化道的病史,有反酸、嗳气、腹痛这些 病史,如果要是咳血的话,他应该有呼吸道的病史,比如说有慢性咳嗽,有反复的出血的病 史,比如说椎管扩扎,或者是有时候低烧的病史,可以有结核,所以他有呼吸道的病史。 另外还有一种情况,到底这个黑便是因为出血的原因还是因为其他的原因,如果不是 出血是其他的原因我们还可以叫做假性黑便,比如说这个人*时进食含铁的食物(如畜*、 猪肝等);所以这样的话大便也可以是黑的,还有些情况比如说吃泻药,比如说铋剂,像丽 珠得乐,像果胶铋,治胃病的,另外有些时候因为治疗贫血,吃血剂,另外有的人吃炭剂也 可以出现的大便是黑的,但是这种黑便,就是铁剂也好就是一些药物也好,他这种颜色像是 黑的,但是无光泽,便潜血试验阴性。就是说他不是出血。 另外鼻子出血或咯血时咽下较多可出现黑便,这样在*时要注意鉴别。 呕血与黑便的形状主要取决于出血的部位、出血量及在胃或肠道内停留的时间,* 在胃的时间长 — 血经胃酸作用形成正铁血红素,所以出血为咖啡色,时间短

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